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公開日:2019年6月27日

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参考様式

  1. 指定(許可)申請に係る添付書類一覧
    1−1.指定(許可)申請に係る添付書類一覧(新規指定時)
    指定(許可)に係る記載事項(付表)及び添付書類一覧表
    1−2.指定(許可)申請に係る添付書類一覧(指定更新時)
    指定(許可)更新に係る記載事項(付表)及び添付書類一覧表
  2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
    従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:118KB)][従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:24KB)
  3. 経歴書経歴書(参考様式2)
    経歴書経歴書(PDF:95KB)][経歴書経歴書(エクセル:16KB)
  4. 事業所の平面図等(参考様式3)
    事業所の平面図等(PDF:86KB)][事業所の平面図等(エクセル:12KB)
  5. 事業所の部屋別施設一覧表(参考様式4)
    事業所の部屋別施設一覧表(PDF:8KB)][事業所の部屋別施設一覧表(エクセル:16KB)
  6. 事業所の設備等に関する項目一覧表(参考様式5)
    事業所の設備等に関する項目一覧表(PDF:72KB)][事業所の設備等に関する項目一覧表(エクセル:12KB)
  7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)
    利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:10KB)][利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:15KB)
  8. 欠格事由に該当しない旨の誓約書(介護予防サービス含む)
  9. 介護支援専門員一覧(参考様式10)
    介護支援専門員一覧(PDF:44KB)][介護支援専門員一覧(エクセル:13KB)
  10. 「通院等のための乗車又は降車の介助」を行う指定訪問介護事業所の指定(運営規程変更)に関する意見書(参考様式)
    「通院等のための乗車又は降車の介助」を行う指定訪問介護事業所の指定(運営規程変更)に関する意見書(PDF:116KB)][「通院等のための乗車又は降車の介助」を行う指定訪問介護事業所の指定(運営規程変更)に関する意見書(ワード:14KB)
  11. 実務経験証明書
    実務経験証明書(PDF:67KB)][実務経験証明書(ワード:18KB)
  12. 他法令に関する状況の申出書(参考様式11)
    他法令に関する状況の申出書(PDF:46KB)][他法令に関する状況の申出書(エクセル:18KB)
  13. 共生型の特例による指定を不要とする旨の申出書(参考様式12)
    共生型の特例による指定を不要とする旨の申出書(PDF:43KB)][共生型の特例による指定を不要とする旨の申出書(ワード:16KB)
  14. 社会保険等の加入状況の確認について(確認票)
    社会保険等の加入状況の確認について(PDF:65KB)][社会保険等の加入状況の確認について(エクセル:17KB)

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部長寿社会対策課

電話:施設サービスGr(832)3266 在宅サービスGr(832)3269 介護人材Gr(832)3267 保険者支援Gr(832)3270 地域包括ケア推進Gr(832)3271

FAX:087-806-0206