指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療・精神通院医療）指定申請書等様式

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下「障害者総合支援法」という。）第59条により指定された医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）は、自立支援医療の支給認定を受けた障害者の自立支援医療を担当することができます。

自立支援医療機関の指定業務は、医療機関の所在地の都道府県もしくは政令指定都市、中核市が行います。

申請書等の提出期限

育成医療・更生医療

• 年2回開催される香川県社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会への諮問を経て指定します。
• 次回指定日は、令和8年8月1日付です。「新規指定申請」と「主たる医師・薬剤師の変更」に係る申請書等の提出期限は、令和8年5月24日（金曜日）【厳守】となります。
• 高松市に所在地を有する医療機関の場合は、高松市の指定を受ける必要がありますので、高松市にご確認ください。

精神通院医療

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の新規指定・変更・更新の指定日は、毎月1日です。
• 新規指定を受ける場合や変更がある場合は、指定予定日の1か月前までに、申請書を提出してください。
  （医療機関コードが決まっていない場合は、空欄で申請し、後日、ご連絡をお願いします。）

指定要領・療養担当規程

項目	育成医療・更生医療	精神通院医療
指定自立支援医療機関＿指定要領	指定要領（PDF：23KB）	指定要領（PDF：17KB）
療養担当規程	療養担当規程（PDF：69KB）	療養担当規程（PDF：69KB）

令和5年2月1日より各様式において連絡先メールアドレスの記載欄を追加いたしました。

申請・届出様式

必要書類一覧

• 育成医療・更生医療（PDF：137KB）
• 精神通院医療（PDF：112KB）

各様式において押印不要となりました。

新規指定申請

項目	育成医療・更生医療	精神通院医療
病院・診療所	育成医療・更生医療（ワード：45KB） 育成医療・更生医療（PDF：295KB）	精神通院医療（ワード：25KB） 精神通院医療（PDF：163KB）
薬局	育成医療・更生医療（ワード：26KB） 育成医療・更生医療（PDF：37KB）	精神通院医療（ワード：26KB） 精神通院医療（PDF：192KB）
訪問看護	育成医療・更生医療（ワード：23KB） 育成医療・更生医療（PDF：23KB）	精神通院医療（ワード：27KB） 精神通院医療（PDF：127KB）

主たる医師・薬剤師の変更

項目	育成医療・更生医療	精神通院医療
病院・診療所	育成医療・更生医療（ワード：35KB） 育成医療・更生医療（PDF：21KB）	精神通院医療（ワード：25KB） 精神通院医療（PDF：109KB）
薬局	育成医療・更生医療（ワード：28KB） 育成医療・更生医療（PDF：25KB）	精神通院医療（ワード：21KB） 精神通院医療（PDF：116KB）

変更届出書（主たる医師・薬剤師の変更以外）

※変更届が必要な事項（PDF：63KB）

項目	育成医療・更生医療、精神通院医療＿共通様式
様式3	育成医療・更生医療、精神通院医療（ワード：24KB） 育成医療・更生医療、精神通院医療（PDF：97KB）
誓約書	育成医療・更生医療、精神通院医療（ワード：20KB） 育成医療・更生医療、精神通院医療（PDF：115KB）

休止・廃止・再開・処分届出書

項目	育成医療・更生医療、精神通院医療＿共通様式
様式5	育成医療・更生医療、精神通院医療（ワード：30KB） 育成医療・更生医療、精神通院医療（PDF：81KB）

指定辞退申出書

項目	育成医療・更生医療、精神通院医療＿共通様式
様式6	育成医療・更生医療、精神通院医療（ワード：29KB） 育成医療・更生医療、精神通院医療（PDF：89KB）

指定更新申請書

• 指定を受けてから6年ごとに更新手続きが必要です。
• 対象の指定自立医療機関には、指定期限が到来する約1か月前に更新申請のご案内をいたします。（以下は参考様式）

項目	育成医療・更生医療	精神通院医療
病院・診療所	育成医療・更生医療（ワード：25KB） 育成医療・更生医療（PDF：27KB）	精神通院医療（ワード：23KB） 精神通院医療（PDF：145KB）
薬局	育成医療・更生医療（ワード：25KB） 育成医療・更生医療（PDF：33KB）	精神通院医療（ワード：23KB） 精神通院医療（PDF：173KB）
訪問看護	育成医療・更生医療（ワード：23KB） 育成医療・更生医療（PDF：22KB）	精神通院医療（ワード：22KB） 精神通院医療（PDF：127KB）

---