地域連携室

　当院では平成21年6月より、地域の医療機関との連携がより一層充実したものとなるよう「地域連携室」を設置しました。

　地域連携室は、地域の医療機関の皆様との患者紹介・逆紹介に関する連絡調整業務を行っております。なお、診療及び転医・入院の予約申込みは、FAXでの受付とさせていただきます。

　当院では、高度医療の提供や患者サービスの向上のため、地域医療機関の皆様と積極的に連携を図ってまいりますので、今後ともご協力をお願いします。

1.予約FAX様式

＜転院・入院予約用＞各医療機関から紹介で転院される患者様の申込みにご利用ください。　

　下記をダウンロードして印刷し、FAXしてください

• 様式1：診療・看護情報提供書（PDF：172KB） ＜転医・入院予約用＞　ADL表・フェイスシートがある場合
• 様式2：診療・看護情報提供書（PDF：217KB） ＜転医・入院予約用＞　ADL表・フェイスシートがない場合
• 様式3：診療依頼FAX用紙＜地域医療連携＞（PDF：172KB）
• 様式4：転院前の面談依頼FAX用紙（PDF：33KB） ＜地域連携室＞
• 様式5：介護保険主治医意見書　予診票（PDF：145KB）
• 様式6：レスパイト入院申込書（PDF：191KB）

2.業務時間

　平日（土・日曜・祝祭日・年末年始を除く）の8時30分～17時00分
　（なお、FAXは8時30分～16時00分）

3.お問い合わせ（FAX送付）先

• 県立白鳥病院　地域連携室　
• 電話番号：0879-25-4321(直通)
• FAX番号：0879-25-4323(直通)
• メールアドレス：chiiki_renkei@shirotori-hp.jp

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