B型及びC型肝炎治療の医療費助成制度に係る実施要綱及び申請様式について

○ 香川県肝炎治療特別促進事業実施要綱について（H23.12.26改正）

○ 様式一覧
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　　１．インターフェロン治療（３剤併用療法を除く新規）交付申請書及び診断書（H23.12.26改正）
　　　（申請書様式１−１・診断書様式２−１）

　　２．インターフェロン治療2回目の制度利用に係る交付申請書及び診断書（H23.12.26改正）
　　　（申請書様式１−１・診断書様式２−２）

　　３．インターフェロン治療（３剤併用療法）交付申請書及び診断書（H23.12.26改正）
　　　（申請書様式１−１・診断書様式２−４）

　　４．核酸アナログ製剤治療交付申請書（新規）及び診断書（H23.12.26改正）
　　　（申請書様式１−２・診断書様式２−３）

　　５．肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）更新申請書及び医師の診断書（H23.12.26改正）
　　　（申請書様式１−３）（診断書様式２−５）

　　６．７２週延長申請書及び医師の意見書（H23.12.26改正）
　　　（様式１−４及び様式１−４裏面）

　　７．副作用等延長用申請書及び医師の意見書（H23.12.26改正）
　　　（様式１−５）

　　８．市町村民税額合算除外希望申請書
　　　（様式３）

　　９．受給資格変更申請書
　　　（様式５）

　　１０．療養費払い請求書、委任状及び証明書
　　　（様式６・裏面・様式７）

　　１１．受給者証再交付申請書
　　　（様式８）