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公開日:2020年12月10日

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指定申請等様式集

  1. 指定(許可)申請書(第1号様式)(PDF:152KB) 指定(許可)申請書(第1号様式)(エクセル:60KB)
  2. 指定(許可)更新申請書(第1号様式の2)(PDF:103KB) 指定(許可)更新申請書(第1号様式の2)(エクセル:25KB)
  3. 指定居宅サービス事業者指定変更申請書(第1号様式の3)(PDF:47KB) 指定居宅サービス事業者指定変更申請書(第1号様式の3)(エクセル:15KB)
  4. 指定を不要とする届出書(第2号様式)(PDF:44KB) 指定を不要とする届出書(第2号様式)(エクセル:35KB)
  5. 変更届出書(第3号様式)(PDF:190KB) 変更届出書(第3号様式)(エクセル:43KB)
  6. 再開届出書(第3号様式の2)(PDF:89KB) 再開届出書(第3号様式の2)(エクセル:35KB)
  7. 廃止(休止)届出書(第4号様式)(PDF:95KB) 廃止(休止)届出書(第4号様式)(エクセル:40KB)
  8. 指定辞退届出書(第5号様式)(PDF:41KB) 指定辞退届出書(第5号様式)(エクセル:37KB)
  9. 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(第6号様式)(PDF:16KB) 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(第6号様式)(エクセル:26KB)
  10. 介護老人保健施設管理者承認申請書(第7号様式)(PDF:13KB) 介護老人保健施設管理者承認申請書(第7号様式)(エクセル:24KB)
  11. 介護老人保健施設広告事項許可申請書(第8号様式)(PDF:12KB) 介護老人保健施設広告事項許可申請書(第8号様式)(エクセル:24KB)
  12. 指定介護療養型医療施設指定変更申請書(第9号様式)(PDF:14KB) 指定介護療養型医療施設指定変更申請書(第9号様式)(エクセル:26KB)
  13. 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション開始届出書(PDF:136KB) 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション開始届出書(エクセル:22KB)
  14. 介護サービス事業者業務管理体制届出書(第10号様式)(PDF:79KB) 介護サービス事業者業務管理体制届出書(第10号様式)(エクセル:55KB)
  15. 介護サービス事業者業務管理体制届出事項変更届出書(第11号様式)(PDF:56KB) 介護サービス事業者業務管理体制届出事項変更届出書(第11号様式)(エクセル:22KB)
  16. 老人居宅生活支援事業開始届出書(第1号様式)(PDF:110KB) 老人居宅生活支援事業開始届出書(第1号様式)(ワード:19KB)
  17. 老人居宅生活支援事業変更届出書(第2号様式)(PDF:41KB) 老人居宅生活支援事業変更届出書(第2号様式)(ワード:16KB)
  18. 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届出書(第3号様式)(PDF:46KB) 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届出書(第3号様式)(ワード:16KB)
  19. 老人デイサービスセンター等設置届出書(第4号様式)(PDF:54KB) 老人デイサービスセンター等設置届出書(第4号様式)(ワード:17KB)
  20. 老人デイサービスセンター等変更届出書(第8号様式)(PDF:43KB) 老人デイサービスセンター等変更届出書(第8号様式)(ワード:17KB)
  21. 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届出書(第12号様式)(PDF:47KB) 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届出書(第12号様式)(ワード:16KB)
  22. 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(PDF:58KB) 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(ワード:21KB)

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