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公開日:2020年12月10日

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用(PDF:68KB) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用(エクセル:38KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(チェック用)及び様式

  1. 介護給付費算定に係る添付書類一覧(チェック用)
  2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式第1-1号)(居宅サービス用(短期入所を除く)制及び勤務形態一覧表(様式第1-1号)(居宅サービス用(短期入所を除く)(PDF:88KB)
  3. 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式第1-2号)(施設系サービス、短期入所生活介護、短期入所療養介護)(PDF:38KB) 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式第1-2号)(施設系サービス、短期入所生活介護、短期入所療養介護)(エクセル:82KB)
  4. 平面図(様式第2号)(PDF:78KB) 平面図(様式第2号)(ワード:15KB)
  5. 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(様式第3号)(PDF:48KB) 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(様式第3号)(エクセル:37KB)
  6. 栄養マネジメントに関する届出書(様式第4号)(PDF:26KB) 栄養マネジメントに関する届出書(様式第4号)(エクセル:16KB)
  7. 通所介護 個別機能訓練体制(様式第5号)(PDF:60KB) 通所介護 個別機能訓練体制(様式第5号)(ワード:14KB)
  8. 栄養マネジメント・改善体制に係る届出書(様式第6号)(PDF:96KB) 栄養マネジメント・改善体制に係る届出書(様式第6号)(ワード:18KB)
  9. (介護予防)短期入所生活介護事業所 機能訓練指導体制(様式第7号)(PDF:25KB) (介護予防)短期入所生活介護事業所 機能訓練指導体制(様式第7号)(ワード:16KB)
  10. (介護予防)特定施設入居者生活介護 個別機能訓練体制(様式第8号)(PDF:11KB) (介護予防)特定施設入居者生活介護 個別機能訓練体制(様式第8号)(ワード:14KB)
  11. 介護老人福祉施設 機能訓練指導体制(様式第9号)(PDF:24KB) 介護老人福祉施設 機能訓練指導体制(様式第9号)(ワード:15KB)
  12. 介護老人福祉施設 常勤専従医師配置(様式第10号)(PDF:10KB) 介護老人福祉施設 常勤専従医師配置(様式第10号)(ワード:14KB)
  13. 介護老人福祉施設 精神科医師定期的療養指導(様式第11号)(PDF:7KB) 介護老人福祉施設 精神科医師定期的療養指導(様式第11号)(ワード:14KB)
  14. 介護老人福祉施設 障害者生活支援体制(様式第12号)(PDF:30KB) 介護老人福祉施設 障害者生活支援体制(様式第12号)(ワード:15KB)
  15. 短期入所療養介護・介護療養型医療施設 療養環境基準(様式第16号)(PDF:21KB) 短期入所療養介護・介護療養型医療施設 療養環境基準(様式第16号)(ワード:15KB)
  16. (介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 医師の配置基準(様式第17号)(PDF:10KB) (介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 医師の配置基準(様式第17号)(ワード:14KB)
  17. (介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 看護職員等勤務条件基準(様式第18号)(PDF:11KB) (介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 看護職員等勤務条件基準(様式第18号)(ワード:14KB)
  18. (介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 看護職員等勤務条件基準(様式第19号)(PDF:13KB) (介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 看護職員等勤務条件基準(様式第19号)(エクセル:16KB)
  19. 指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(様式第20号)(PDF:35KB) 指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(様式第20号)(エクセル:15KB)
  20. 認知症ケア加算体制に係る届出書(様式第21号)(PDF:45KB) 認知症ケア加算体制に係る届出書(様式第21号)(ワード:17KB)
  21. 夜間看護体制に係る届出書(様式第22号)(PDF:22KB) 夜間看護体制に係る届出書(様式第22号)(エクセル:16KB)
  22. 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)(様式第23号)(PDF:31KB) 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)(様式第23号)(エクセル:43KB)
  23. 看護体制加算に係る届出書(様式第24号)(PDF:23KB) 看護体制加算に係る届出書(様式第24号)(エクセル:14KB)
  24. 看取り介護体制に係る届出書(様式第25号)(PDF:36KB) 看取り介護体制に係る届出書(様式第25号)(エクセル:15KB)
  25. 看取り看護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護)(様式第25-1号)(PDF:27KB) 看取り看護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護)(様式第25-1号)(エクセル:15KB)
  26. 口腔機能向上体制に係る届出書(様式第26号)(PDF:102KB) 口腔機能向上体制に係る届出書(様式第26号)(ワード:15KB)
  27. 運動器機能向上体制に係る届出書(介護予防通所リハビリテーション)(様式第27号)(PDF:91KB) 運動器機能向上体制に係る届出書(介護予防通所リハビリテーション)(様式第27号)(ワード:17KB)
  28. 療養食加算に係る届出書(様式第28号)(PDF:29KB) 療養食加算に係る届出書(様式第28号)(ワード:19KB)
  29. (介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 勤務する従事者の名簿(様式第29号)(PDF:10KB) (介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 勤務する従事者の名簿(様式第29号)(エクセル:13KB)
  30. 重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書の添付書類(様式第30号)(PDF:10KB) 重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書の添付書類(様式第30号)(ワード:13KB)
  31. 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類(様式第31号)(PDF:10KB) 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類(様式第31号)(エクセル:13KB)
  32. 理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書(様式第32号)(PDF:24KB) 理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書(様式第32号)(エクセル:12KB)
  33. 精神科作業療法の施設基準に係る届出書(様式第32-1号)(PDF:25KB) 精神科作業療法の施設基準に係る届出書(様式第32-1号)(エクセル:17KB)
  34. 訪問介護 特定事業所加算に係る届出書(様式第33号)(PDF:51KB) 訪問介護 特定事業所加算に係る届出書(様式第33号)(エクセル:23KB)
  35. 居宅介護支援 特定事業所加算に係る届出書(様式第34号)(PDF:54KB) 居宅介護支援 特定事業所加算に係る届出書(様式第34号)(エクセル:17KB)
  36. (介護予防)訪問入浴介護 サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第35号)(PDF:43KB) (介護予防)訪問入浴介護 サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第35号)(エクセル:19KB)
  37. (介護予防)訪問看護 サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第36号)(PDF:41KB) (介護予防)訪問看護 サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第36号)(エクセル:16KB)
  38. (介護予防)訪問リハビリテーション サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第37号)(PDF:33KB) (介護予防)訪問リハビリテーション サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第37号)(エクセル:15KB)
  39. 通所介護・サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第38号)(PDF:38KB) 通所介護・サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第38号)(エクセル:17KB)
  40. (介護予防)通所リハビリテーション サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第39号)(PDF:36KB) (介護予防)通所リハビリテーション サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第39号)(エクセル:17KB)
  41. (介護予防)短期入所生活介護・介護老人福祉施設 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(様式第40号)(PDF:38KB) (介護予防)短期入所生活介護・介護老人福祉施設 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(様式第40号)(エクセル:19KB)
  42. (介護予防)短期入所療養介護・介護老人保健施設・介護療養医療施設・(指定介護予防)指定特定施設サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第41号)(PDF:35KB) (介護予防)短期入所療養介護・介護老人保健施設・介護療養医療施設・(指定介護予防)指定特定施設サービス提供体制強化加算に関する届出書(様式第41号)(エクセル:16KB)
  43. 認知症専門ケアに関する届出書(様式第42号)(PDF:32KB) 認知症専門ケアに関する届出書(様式第42号)(エクセル:17KB)
  44. 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(様式第43号)(PDF:17KB) 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(様式第43号)(エクセル:17KB)
  45. 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(様式第49号)(PDF:30KB) 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(様式第49号)(エクセル:17KB)
  46. サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(様式第45号)(PDF:27KB) サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(様式第45号)(エクセル:17KB)
  47. 介護老人保健施設の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書(様式第46号)(PDF:75KB) 介護老人保健施設の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書(様式第46号)(エクセル:32KB)
  48. 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費に係る届出書(様式第47号)(PDF:40KB) 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費に係る届出書(様式第47号)(エクセル:18KB)
  49. 介護療養型医療施設の基本施設サービス費に係る届出書(様式第48-1、48-2号)(PDF:86KB) 介護療養型医療施設の基本施設サービス費に係る届出書(様式第48-1、48-2号)(エクセル:27KB)
  50. 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所)(様式第50号)(PDF:36KB) 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所)(様式第50号)(エクセル:37KB)
  51. 短期集中リハビリテーション実施加算に係る届出書(訪問リハビリテーション事業所)(様式第51号)(PDF:27KB) 短期集中リハビリテーション実施加算に係る届出書(訪問リハビリテーション事業所)(様式第51号)(エクセル:14KB)
  52. リハビリテーションマネジメント加算に係る届出書(訪問リハビリテーション事業所)(様式第52号)(PDF:51KB) リハビリテーションマネジメント加算に係る届出書(訪問リハビリテーション事業所)(様式第52号)(エクセル:20KB)
  53. 社会参加支援加算に係る届出書(訪問リハビリテーション事業所)(様式第53号)(PDF:45KB) 社会参加支援加算に係る届出書(訪問リハビリテーション事業所)(様式第53号)(エクセル:18KB)
  54. 中重度ケア体制加算に係る届出書(通所介護事業所)(様式第54号)(PDF:27KB) 中重度ケア体制加算に係る届出書(通所介護事業所)(様式第54号)(エクセル:16KB)
  55. 認知症加算に係る届出書(通所介護事業所)(様式第55号)(PDF:29KB) 認知症加算に係る届出書(通所介護事業所)(様式第55号)(エクセル:16KB)
  56. リハビリテーションマネジメント加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第58号)(PDF:55KB) リハビリテーションマネジメント加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第58号)(エクセル:22KB)
  57. 短期集中個別リハビリテーション実施加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第59号)(PDF:26KB) 短期集中個別リハビリテーション実施加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第59号)(エクセル:14KB)
  58. 認知症短期集中リハビリテーション実施加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第60号)(PDF:35KB) 認知症短期集中リハビリテーション実施加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第60号)(エクセル:14KB)
  59. 生活行為向上リハビリテーション実施加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第61号)(PDF:42KB) 生活行為向上リハビリテーション実施加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第61号)(エクセル:16KB)
  60. 中重度ケア体制加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第62号)(PDF:28KB) 中重度ケア体制加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第62号)(エクセル:16KB)
  61. 社会参加支援加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第63号)(PDF:32KB) 社会参加支援加算に係る届出書(通所リハビリテーション事業所)(様式第63号)(エクセル:18KB)
  62. 選択的サービス複数実施加算に係る届出書(介護予防通所介護事業所)(様式第64号)(PDF:20KB) 選択的サービス複数実施加算に係る届出書(介護予防通所介護事業所)(様式第64号)(エクセル:15KB)
  63. 選択的サービス複数実施加算に係る届出書(介護予防通所リハビリテーション事業所)(様式第65号)(PDF:21KB) 選択的サービス複数実施加算に係る届出書(介護予防通所リハビリテーション事業所)(様式第65号)(エクセル:15KB)
  64. サービス提供体制強化加算計算表 ①,②,③,④EXCEL形式 101KB
  65. 看護体制強化加算請求状況確認表(エクセル:50KB)
  66. 入居継続支援加算に関する届出書(様式第66号)(PDF:30KB) 入居継続支援加算に関する届出書(様式第66号)(エクセル:14KB)
  67. 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(様式第67号)(PDF:41KB) 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(様式第67号)(エクセル:15KB)
  68. 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(様式第68号)(PDF:32KB) 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(様式第68号)(エクセル:14KB)
  69. 褥瘡マネジメントに関する届出書(様式第69号)(PDF:24KB) 褥瘡マネジメントに関する届出書(様式第69号)(エクセル:14KB)
  70. ADL維持等加算に係る届出書(様式第70号)(PDF:48KB) ADL維持等加算に係る届出書(様式第70号)(エクセル:64KB)
  71. 介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出書(様式第71号)(PDF:39KB) 介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出書(様式第71号)(エクセル:61KB)

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