（日本産業規格Ａ列４番）　
港湾施設（行為・占用・使用）許可申請書
年　　月　　日　
　香川県知事　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　法人にあつては、主たる事務所の　　
　次のとおり港湾施設における（行為・占用・使用）の許可を受けたいので、香川県港湾管理条例施行規則（第１条の２・第２条・第８条第１項）の規定により関係書類を添えて申請します。	
場所		
目的		
数量		
期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
（行為許可の場合　　時から　　時まで）	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事方法		
工作物の構造		
備考		
添付書類	１　計画説明書　　　　２　位置図　　　３　縦断面図
４　横断面図　　　　　５　平面図　　　６　丈量図
７　構造図等　　　　　８　利害関係人の同意書
９　その他	
　注１　該当しない字句は、抹消してください。
　　２　「添付書類」の欄は、該当するものの数字を○で囲んでください。