（日本産業規格Ａ列４番）　　
港湾施設占用変更許可申請書
年　　月　　日　
　香川県知事　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
法人にあつては、主たる事務所の　
　
　次のとおり許可事項を変更したいので、香川県港湾管理条例施行規則第３条の規定により関係書類を添えて申請します。	
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
許可期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
場所		
変更事項	新		
	旧		
変更の理由		
備考		
添付書類	１　計画説明書　　２　位置図　　　３　縦断面図
４　横断面図　　　５　平面図　　　６　丈量図
７　構造図等　　　８　利害関係人の同意書
９　その他	
　注　１　該当しない字句は、抹消してください。
　　　２　「添付書類」の欄は、該当するものの数字を○で囲んでください。