（日本産業規格Ａ列４番）　　

年　　月　　日　
　香川県知事　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（）
　次のとおり港湾施設における使用の許可を受けたいので、香川県港湾管理条例施行規則第８条の規定により申請します。	
船種		船名		
国籍		全長		
総トン数		重量トン数		
船主名		代理店名		
最大喫水（停泊中）	　船首　　　　　　　　　　船尾	
寄港地	（仕出港　　　　　　　　）
（仕向港　　　　　　　　）	
揚荷の種類及び数量		
積荷の種類及び数量		
係留施設の名称又は場所		
係留期間	　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　　分から
　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　　分まで	
　注　「揚荷の種類及び数量」の種類は、具体的な内容を記入してください。