（日本産業規格Ａ列４番）　　

年　　月　　日　
　香川県知事　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
法人にあっては，主たる事務所の　　
所在地，名称及び代表者の氏名　　
　次のとおり港湾区域・港湾隣接地域内（港湾法第56条第１項の規定により公告された水域）における行為の許可を受けたいので，港湾法施行細則第２条の規定により関係書類を添えて申請します。	
場所		
目的		
数量		
占用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事（採取等）の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事（採取等）の方法		
工作物の構造		
備考		
添付書類	１　計画説明書　　２　位置図　　３　平面図
４　縦断面図　　　５　横断面図　６　丈量図
７　設計書　　　　８　仕様書　　９　構造図
10　土砂量計算書　　11　利害関係人の同意書
12　その他	
　注１　該当しない字句は，抹消してください。
　　２　「添付書類」の欄は，該当するものの数字を○で囲んでください。