（日本産業規格Ａ列４番）　　

年　　月　　日　
　香川県知事　　　　　殿
届出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
　
　次のとおり香川県港湾管理条例施行規則第６条第１項・第２項（第６条の２）の規定により届け出ます。	
場所		
目的		
数量		
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
占用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
変更前の住所及び氏名
所在地、名称及び
		
着手、再着手、中止、
完了、廃止又は変更の
年月日	年　　月　　日	
中止、廃止又は変更の
理由		
備考		
　注　該当しない字句は、抹消してください。