（表）
９センチメートル		
第　　　　号

所　属
職　名
氏　名
　上記の者は、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律（平成12年法律第57号）第５条第１項及び第28条第１項の規定により他人の占有する土地に立ち入り、並びに同法第21条第１項の規定により立入検査をすることができる者であることを証明する。
交付年月日　　　　年　　月　　日
　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　年　　月　　日まで
香川県知事　　　　　　　　　	６センチメートル	
（裏）	
土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律（抜粋）
　（基礎調査のための土地の立入り等）
第５条　都道府県知事又はその命じた者若しくは委任した者は、基礎調査のためにやむを得ない必要があるときは、その必要な限度において、他人の占有する土地に立ち入り、又は特別の用途のない他人の土地を作業場として一時使用することができる。
２～４　（省略）
５　第１項の規定により他人の占有する土地に立ち入ろうとする者は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人の請求があったときは、これを提示しなければならない。
６～10　（省略）
　（立入検査）
第21条　都道府県知事又はその命じた者若しくは委任した者は、第９条第１項、第16条第１項、第17条第２項、第18条又は前条第１項の規定による権限を行うため必要がある場合においては、当該土地に立ち入り、当該土地又は当該土地において行われている対策工事等の状況を検査することができる。
２　第５条第５項の規定は、前項の場合について準用する。
３　（省略）
　（緊急調査のための土地の立入り等）
第28条　都道府県知事若しくは国土交通大臣又はこれらの命じた者若しくは委任した者は、緊急調査のためにやむを得ない必要があるときは、これらの必要な限度において、他人の占有する土地に立ち入り、又は特別の用途のない他人の土地を作業場として一時使用することができる。
２　（省略）