（日本工業規格Ａ列４番）

年　　月　　日

１　創業年月日

２　創業後の沿革

３　法令に基づく許可等

４　従業員数

５　宅地造成経歴（過去２年間）

備考
１　「創業後の沿革」の欄には、組織の変更、合併若しくは分割、営業の休止、営業の再開、商号若しくは名称の変更又は資本金の額等の変更を記載してください。
２　「法令に基づく許可等」の欄には、建設業の許可、宅地建物取引業の免許等の年月日及び許可等の番号を記載してください。
３　「宅地造成経歴」の欄には、工事の名称、施行場所、面積及び工事費を記載してください。