（日本工業規格Ａ列４番）

年　　月　　日

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号

１　元請又は下請の別

２　法令に基づく許可等

３　宅地造成経歴等（過去２年間）

備考
１　法人にあっては印鑑証明書及び登記事項証明書、個人にあっては印鑑登録証明書を添付してください。
２　「法令に基づく許可等」の欄には、建設業の許可等、工事を施工することができる能力を備えていることを記載してください。
３　「宅地造成経歴等」の欄には、宅地造成工事又は砂防工事の名称、注文者、工事施工場所、面積及び工事費を記載してください。
４　土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第９条第１項の許可を受けようとする者が工事施工者である場合は、本書の添付を省略することができます。
５　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。