60センチメートル	

１　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
２　
３　
４　
５　対策工事以外の特定開発
行為に関する工事の概要
６　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで
７　　　住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者の氏名　　　　
		50センチメートル	
		130センチメートル		
（地面）