（日本工業規格Ａ列４番）
特定開発行為変更許可申請書
年　　月　　日
香川県知事　　　　　殿
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）
土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第16条第１項の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
許可年月日
及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　号　　　	
変　　更　　の　　内　　容	区分
内容	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
	特定予定建築物
の用途			
	特定予定建築物
の敷地の位置			
	対策工事の概要			
	対策工事以外の
特定開発行為に
関する工事の概要			
変更の理由			
備考
１　次に掲げる書類を添付してください。ただし、既に提出されている当該書類の内容に変更がないときは、その旨をこの申請書に記載して、当該書類の添付を省略することができます。
(１)　土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律施行規則（以下「省令」という。）第８条第２項の計画説明書（第４号様式）及び計画図
(２)　省令第８条第５項の構造計算書
(３)　省令第10条第１項の開発区域位置図及び開発区域区域図
２　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。