（日本工業規格Ａ列４番）

年　　月　　日
香川県知事　　　　　殿
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）
特定開発行為の軽微な変更等をしたので、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第16条第３項の規定により届け出ます。	
許可年月日
及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　号　　　	
変　更　の　内　容	区分
内容	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
	予定建築物の
用途			
	対策工事等着手
予定年月日			
	対策工事等完了
予定年月日			
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
変更の理由		
備考　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。