（日本工業規格Ａ列４番）

年　　月　　日
香川県知事　殿
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）
住所、氏名等を変更したので、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律施行細則第６条第２項の規定により届け出ます。	
許可年月日
及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　号　　　	
変 更 内 容	変更前		
	変更後		
変更年月日		
その他の事項		
備考
１　氏名の変更の場合にあっては、戸籍抄本を添付してください。
２　届出者が法人の場合であって、その主たる事務所の所在地、名称又は代表者の氏名に変更があったときは、登記事項証明書を添付してください。
３　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。