（日本工業規格Ａ列４番）

年　　月　　日

香川県知事　殿

届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号

土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第９条第１項の許可に係る対策工事等に着手したので、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律施行細則第８条の規定により届け出ます。
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
特定予定建築物の
敷地の位置		
許可を受けた内容		
着手年月日	年　　月　　日	
緊急時の連絡先	（現場責任者の氏名及び携帯電話番号等）	
その他の参考事項		
備考　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。