（日本工業規格Ａ列４番）

年　　月　　日
香川県知事　殿
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号
特定開発行為の許可に基づく地位を承継したので、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律施行細則第11条第３項の規定により届け出ます。
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　号	
開発区域に含まれる
地域の名称		
被承継人の氏名
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）		
承継年月日	年　　月　　日	
承継の原因		
備考
１　次に掲げる書類を添付してください。
(１)　承継の原因となった事実を証明する書類
(２)　土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第９条第１項の許可に係る行為に必要な権原を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを証する書類
２　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。