第　　号　
　香川県知事　殿
施設設置者　氏　　　　　　　名　　

　軽費老人ホームを次のとおり廃止したいので、社会福祉法第64条の規定により届け出ます。
１　廃止予定年月日
２　廃止の理由
３　現に入居している者に対する措置