第　　号　
年　　月　　日　
　香川県知事　殿
施設設置者　氏　　　　　　　名　　

　次のとおり軽費老人ホームの事業内容を変更したので、社会福祉法第63条第１項の規定により届け出ます。
１　変更年月日
２　変更内容
　(１)　変更前
　(２)　変更後
３　変更理由