第　　号　
年　　月　　日　
　香川県知事　殿
施設設置者　氏　　　　　　　名　　
軽費老人ホーム事業変更許可申請書
　　　年　　月　　日第　　号をもって設置許可を受けた軽費老人ホームの事業を次のとおり変更したいので、社会福祉法第63条第２項の規定により申請します。
１　変更予定年月日
２　変更内容
　(１)　変更前
　(２)　変更後
３　変更理由