第　　号　
年　　月　　日　
　香川県知事　殿
市町長　氏　　　　　　　名　　
（社会福祉法人代表者）　　　

　次のとおり軽費老人ホームを設置経営したいので、社会福祉法第62条第１項の規定により届け出ます。
１　施設の名称
２　設置者の氏名又は名称、住所、経歴及び資産状況
３　条例、定款その他の基本約款
４　建物その他設備の規模及び構造
５　事業開始の予定年月日
６　施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の氏名及び経歴
７　入居者等に対する処遇の方法