第　　号　
年　　月　　日　
　香川県知事　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
軽費老人ホーム設置許可申請書
　次のとおり軽費老人ホームを設置経営したいので、社会福祉法第62条第２項の規定により申請します。
１　施設の名称
２　設置者の氏名又は名称、住所、経歴及び資産状況
３　条例、定款その他の基本約款
４　建物その他の設備の規模及び構造
５　事業開始の予定年月日
６　施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の氏名及び経歴
７　入居者に対する処遇の方法
８　当該事業を経営するための財源の調達及びその管理の方法
９　施設の管理者の資産の状況
10　建物その他の設備の使用の権限
11　経理の方針
12　事業の経営者又は施設の管理者に事故があるときの処置