第　　号　
年　　月　　日　
　香川県知事　　　　　殿
施設設置者　氏　　　　　　　名　　
養護老人ホーム設置認可申請書
　次のとおり養護老人ホームを設置したいので、老人福祉法第15条第４項の規定により関係書類を添えて申請します。
１　施設の名称、種類及び所在地
２　建物の規模及び構造並びに設備の概要
３　施設の運営方針
４　入　所　定　員
５　職員の定数及び職務の内容
６　施設の長その他主な職員の氏名及び経歴
７　事業開始の予定年月日
８　申請者の登記事項証明書