第13号様式の３（第18条の３関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本産業規格Ａ列４番）

建築物の事故報告書（第２報）
（第一面）

建築基準法施行細則第18条の２第１項の規定に基づき、　　　年　　月　　日に報告した下記事故についての詳細を報告します。

　香川県知事　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

所有者・管理者等　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
工事監理者　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名）
（　）級建築士事務所（　）登録第（　　　）号
（　）級建築士　　　（　）登録第（　　　）号
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
工事施工者　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名）
建設業の許可　大臣・知事　第（　　　　　）号
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

１
事故の概要	①発生日時	　　　　年　　月　　日（　　曜日）　　　　時　　分頃	
	②発生場所（所在地）		
	③建築物の名称		
	④主要用途		
	⑤建築物の規模等	延べ面積：　　　　　　　　㎡
階　　数：地上　　　階、地下　　　階
最高高さ：　　　　　　　　ｍ
構　　造：□木造　　□鉄筋コンクリート造　　□鉄骨造
　　　　　□鉄骨鉄筋コンクリート造　□その他（　　　　）	
	⑥工事種別	□新築　　□増築　　□改築　　□移転　　□修繕
□模様替　□除却	
	⑦事故の発生場所	□エレベーター　　□エスカレーター　□自動扉
□防火シャッター　□窓　　□手すり　□その他の建物内部
□外壁（仕様：　　　　　　　　）　　□看板類　□外部足場
□その他の外部　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	

（日本産業規格Ａ列４番）
（第二面）

２
事故の状況等	①事故の状況		
	②事故の原因	（具体的に記入してください。）
	
	③被害者の概要	ア）被害者の数	　　　　　名	
		イ）被害程度	わかる範囲で記入してください。
軽症　　 名、中等症 　　名、重症 　　名、死亡 　　名	
		ウ）性　別	男性　　 名、女性　 　名	
		エ）年齢層	就学前　　 名、児童・生徒 　　名、高齢者 　　名
その他　　 名	
３
再発防止対策	①建築物等に講じた応急措置の内容		
	②再発防止対策の内容（具体的な対策等を記載した図書を添付してください。）