（消印してはならない。）	
（日本産業規格Ａ列４番）

　	
栄養士免許証再交付申請書	
　	登録番号	第　　　　　　　　　　号	登録年月日	　　年　　　　月　　　　日	　	
　	
　	本籍地都道府県名（国　籍）	　	　	
（氏名は、戸籍上の文字で記入すること）	
　	ふりがな	（氏）	（名）	　	性別	男	　	
	氏名	　	　					
		(旧姓)				女		
	通称名							
　	
　	生年月日	年　　　　月　　　　日	　	

　　栄養士免許証を（破った、汚した、失った）ので、栄養士法施行令第６条第１項の規定により、上記のとおり栄養士免許証の再交付を申請します。

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
	
　	電話	　　　　　　（　　　　　　）	　	
	住所	〒

都道
府県		　	
	氏名	　
　　　	　　　　　　　	
　　香川県知事　殿	
備考　
１　該当する不動文字を○で囲むこと。
２　破った場合又は汚した場合は、その免許証を添付すること。