（日本産業規格Ａ列４番）

（消印してはならない。）	

　	

栄養士免許申請書	
	
１～３の有無について、必ず該当するどちらかを○で囲むこと。
１　罰金以上の刑に処せられたことの有無（有の場合、その罪、刑及び刑の確定年月日）
　　有・無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　栄養士の業務に関し犯罪又は不正の行為の有無（有の場合、違反の事実及び年月日） 
有・無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　旧姓併記の希望の有無
　  有・無

上記により、栄養士法施行令第１条第１項の規定に基づき、次のとおり栄養士免許を申請します。
　　　　
　　　　　年　　　　　月　　　　　日
	
　	本籍地都道府県名（国籍）	　	　	
　	
　	電話	
（　　　　　　）
	　	
	住所	〒
都道
府県		　	
（氏名は、戸籍上の文字で記入すること）	
　	ふりがな	（氏）	（名）		性別	男	　	
	氏名	　	　
　
					
		（旧姓）				女		
	通称名		　　　　					
　	
　	生年月日		年　　　　　月　　　　　日	　	
香川県知事　殿	
備考　
１　該当する不動文字を○で囲むこと。
２　次の書類を添付すること。
(１)　栄養士法第２条第１項に規定する養成施設の卒業証明書若しくは卒業証書の写し及び履修証明書又は栄養士法及び栄養改善法の一部を改正する法律（昭和60年法律第73号）附則第５条第１項に規定する者であることを証する書類
(２)　戸籍謄本若しくは戸籍抄本又は住民票の写し（住民基本台帳法第７条第５号に掲げる事項（出入国管理及び難民認定法第19条の３に規定する中長期在留者及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法に定める特別永住者については、住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等）を記載したものに限る。）（出入国管理及び難民認定法第19条の３各号に掲げる者については、旅券その他の身分を証する書類の写し）