（日本産業規格Ａ列４番）　　

年　　月　　日　　

香川県知事　殿

住　　所　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

調理師法施行令第12条第１項の規定により、次のとおり調理師名簿の登録の消除を申請します。

登録番号	第　　　　　　　　　　　号	
登録年月日	年　　　　　月　　　　　日	
本籍地都道府県名
（国　　　　　籍）		
ふりがな
氏名		
生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
消除の理由		

備考　調理師免許証を添付すること。