（消印してはならない。）	
（日本産業規格Ａ列４番）

栄養士名簿訂正及び免許証書換え交付申請書	
　	登録番号	第　　　　　　　　　　号	登録年月日	　　年　　　　月　　　　日	　	
　
変更を生じた事項	
　	　	変更前	変更後	　	
	本籍地
都道府県名
（国籍）	　	　		
	ふりがな	　	　		
	氏名	　	　		
		（旧姓）	（旧姓）		
	旧姓併記の希望		有　・　無		
	通称名				
	性別	男　・　女	男　・　女		
　（氏名は、戸籍上の文字で記入すること）	
　	変更の理由及び年月日	　	　	
　　
栄養士法施行令第３条第１項及び第５条第１項の規定により、上記のとおり栄養士名簿の訂正及び免許証の書換え交付を申請します。
　　
　  　年　　  月　  　日
	
　	電話	（　　　　　　）	　	
	住所	　〒
　都道
府県		　	
	氏名	　

　	生年月日	年　　　月　　　日		
　
香川県知事　殿	
備考
１　該当する不動文字を○で囲むこと。
２　次の書類を添付すること。
(１)　栄養士免許証
(２)　戸籍謄本、戸籍抄本その他の変更の原因たる事実を証する書類