（日本工業規格Ａ列４番）　　
地　位　承　継　届　出　書

年　　月　　日　

　香川県知事　　　　　殿

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
〔〕　

　次のとおり被承継人が有していた当該許可に基づく地位を承継したので、香川県港湾管理条例第13条第２項の規定により届け出ます。	
場所		
目的		
数量		
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
許可期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
現許可を受けた者の住所及び氏名	住所		
	氏名		
承継の理由		
添付書類