（日本工業規格Ａ列４番）　
小型船舶用泊地使用許可申請書
年　　月　　日　
　香川県知事　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあつては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名）　　
　次のとおり港湾施設における使用の許可を受けたいので、香川県港湾管理条例施行規則第８条の規定により申請します。	
船種及び船名		船舶番号又は漁船登録番号		
船舶の長さ		総トン数		
船舶所有者の氏名又は名称		申請者の所属団体名		
使用しようとする港湾及び泊地の名称		泊地区分		
使用方法	１　係船環の使用の有無　　有（県設置・県設置以外）・無
２　はしごの使用の有無　　有（県設置・県設置以外）・無
３　具体的な係留方法

使用期間	年　　 月 　　日から　　　　年　　 月 　　日まで	
使用料	※　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　注１　「船種及び船名」、「船舶番号又は漁船登録番号」及び「総トン数」の欄は、申請に係る船舶が船舶安全法又は漁船法の適用を受けるものである場合に記入してください。
　　２　「申請者の所属団体名」の欄は、申請者が団体に所属している場合に記入してください。
　　３　「使用方法」の欄の１及び２は、それぞれ該当するものを○で囲んでください。
　　４　※印の欄は、記入しないでください。
　　５　申請に係る船舶が船舶安全法又は漁船法の適用を受けるものである場合は、船舶安全法第９条第１項の船舶検査証書又は漁船法第12条第１項の登録票の写しを添付してください。