船　舶　給　水　施 設 使用許可申請書

　　　　 　　　　　年　　　月　　　日　
 住所又は所在地
申請者　氏 名 ・ 名 称
　 連    絡    先
（法人にあっては事務所の所在地、名称・代表者氏名）
【　外　　航　・　内　　航　】　
港湾名		
申請者コード		
船名		
信号符字（コールサイン）等		
総トン数		
給水種別	【運搬給水・岸壁給水・自動販売機・缶・その他】	
給水希望日時	月　　日　　時　　分	
給水申込数量	（飲料水）　　　　　　　㎥
（その他）　　　　　　　㎥	
希望給水場所		
希望給水場所コード		
備考