夜間照明施設使用許可申請書

年　月　日

香川県知事　殿

住　所
申請者　氏　名
電　話
（法人にあっては事務所の所在地、名称・代表者氏名）

施設名称		
使用予定期間	　　年　　月　　日　　時　　分　から	
	　　年　　月　　日　　時　　分　まで	
備考