（日本工業規格Ａ列４番）　　

年　　月　　日　
　香川県知事　　　　　殿
届出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
法人にあっては，主たる事務所の　　
　　
　次のとおり被承継人が有していた当該許可に基づく地位を承継したので，港湾法施行細則第８条第２項の規定により届け出ます。	
場所		
目的		
数量		
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
許可期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
現許可を受けた者の
住所及び氏名	住所		
	氏名		
承継の理由		
添付書類