（日本産業規格Ａ列４番）　
届書（完了・中止・廃止・承継・変更）
年　　月　　日　
　香川県知事　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　　

　　　　　　完了しました
　　　　　　中止しました
　次のとおり廃止しましたので届け出ます。
　　　　　　承継しました
　　　　　　変更しました	
海岸の名称		
場所		
目的		
数量		
期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
工事期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　号　　　	
変更前の住所及び氏名（所在
地、名称及び代表者の氏名）		
完了、中止、廃止、承継又は変更の年月日		
中止、廃止、承継又は変更の
理由　　　　　　　　　　　		
備考		
　注　届け出しようとする事項を○で囲んでください。