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公開日:2019年6月27日

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標準様式・参考様式

標準様式

様式番号 様式
標準様式1-1

(訪問介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:108KB)

(訪問介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(PDF:254KB)

標準様式1-2

(訪問入浴介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:86KB)

(訪問入浴介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(PDF:207KB)

標準様式1-3

(訪問看護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:104KB)

(訪問看護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(PDF:254KB)

標準様式1-4

(通所介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:306KB)

(通所介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(PDF:932KB)

標準様式1-5

(通所リハビリテーション)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:304KB)

(通所リハビリテーション)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(PDF:951KB)

標準様式1-6

(特定施設入居者生活)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:198KB)

(特定施設入居者生活)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(PDF:633KB)

標準様式1-7

(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:104KB)

(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(PDF:253KB)

標準様式1-8

(介護老人福祉施設・短期入所生活介護)従業者勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:322KB)

(介護老人福祉施設・短期入所生活介護)従業者勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:896KB)

標準様式1-9

(介護老人保健施設・短期入所療養介護)従業者勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:321KB)

(介護老人保健施設・短期入所療養介護)従業者勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:890KB)

標準様式1-10

(介護医療院)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:327KB)

(介護医療院)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:893KB)

標準様式1-11

(汎用)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:138KB)

(汎用)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:499KB)

標準様式2

平面図(エクセル:12KB)

平面図(PDF:28KB)

標準様式3

設備・備品等一覧表(エクセル:14KB)

設備・備品等一覧表(PDF:29KB)

標準様式4

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:11KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:27KB)

標準様式5

受託居宅サービス事業所等(エクセル:14KB)

受託居宅サービス事業所等(PDF:28KB)

標準様式6

誓約書(エクセル:28KB)

誓約書(PDF:84KB)

標準様式7

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(PDF:15KB)

 

参考様式

参考様式

1.経歴書(エクセル:16KB)

1.経歴書(PDF:112KB)

2.部屋別施設一覧表(エクセル:16KB)

2.部屋別施設一覧表(PDF:36KB)

3.社会保険等の加入状況の確認票(エクセル:17KB)

3.社会保険等の加入状況の確認票(PDF:166KB)

4.他法令に関する状況の申出書(エクセル:18KB)

4.他法令に関する状況の申出書(PDF:34KB)

5.共生型の特例による指定を不要とする申出書(ワード:16KB)

5.共生型の特例による指定を不要とする申出書(PDF:31KB)

6.実務経験証明書(ワード:28KB)

6.実務経験証明書(PDF:36KB)

7.通院等乗降介助を行う指定訪問介護事業所の指定に関する意見書(ワード:14KB)

7.通院等乗降介助を行う指定訪問介護事業所の指定に関する意見書(PDF:58KB)

 

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部長寿社会対策課

電話:施設サービスGr(832)3266 在宅サービスGr(832)3269 介護人材Gr(832)3267 保険者支援Gr(832)3270 地域包括ケア推進Gr(832)3271

FAX:087-806-0206