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公開日:2020年7月15日

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医療費助成制度に係る様式

B型及びC型肝炎治療の医療費助成制度に係る実施要綱及び申請様式について

香川県肝炎治療特別促進事業実施要綱について(PDF:146KB)(令和2年6月30日改正)

様式一覧

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  1. インターフェロン治療交付申請書及び診断書
    申請書様式1-1[WORD形式(ワード:18KB)][PDF形式(PDF:51KB)
    診断書様式2-1[EXCEL形式(エクセル:17KB)][PDF形式(PDF:49KB)
  2. インターフェロン治療2回目の制度利用に係る交付申請書及び診断書
    申請書様式1-1[WORD形式(ワード:18KB)][PDF形式(PDF:51KB)
    診断書様式2-2[EXCEL形式(エクセル:17KB)][PDF形式(PDF:123KB)
  3. インターフェロン治療3回目の制度利用に係る交付申請書及び診断書
    申請書様式1-1[WORD形式(ワード:18KB)][PDF形式(PDF:51KB)
    診断書様式2-3[EXCEL形式(エクセル:15KB)][PDF形式(PDF:43KB)
  4. 非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療交付申請書及び診断書(新規)
    申請書様式1-2[WORD形式(ワード:19KB)][PDF形式(PDF:51KB)
    診断書様式2-5[EXCEL形式(エクセル:15KB)][PDF形式(PDF:65KB)
  5. 非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療交付申請書及び診断書(再治療)
    申請書様式1-2[WORD形式(ワード:19KB)][PDF形式(PDF:51KB)
    診断書様式2-6[EXCEL形式(エクセル:17KB)][PDF形式(PDF:67KB)
    意見書様式2-9[EXCEL形式(エクセル:14KB)][PDF形式(PDF:65KB)
  6. 非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療交付申請書及び診断書(新規)
    申請書様式1-2[WORD形式(ワード:19KB)][PDF形式(PDF:51KB)
    診断書様式2-7[EXCEL形式(エクセル:18KB)][PDF形式(PDF:71KB)
  7. 核酸アナログ製剤治療交付申請書(新規)及び診断書
    申請書様式1-3[WORD形式(ワード:20KB)][PDF形式(PDF:52KB)
    診断書様式2-4[EXCEL形式(エクセル:15KB)][PDF形式(PDF:47KB)
  8. 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)更新申請書及び医師の診断書
    申請書様式1-4[WORD形式(ワード:17KB)][PDF形式(PDF:54KB)
    診断書様式2-8[EXCEL形式(エクセル:15KB)][PDF形式(PDF:63KB)
  9. 72週延長申請書及び医師の意見書
    様式1-5[WORD形式(ワード:24KB)][PDF形式(PDF:45KB)
    及び
    様式1-5裏面[WORD形式(ワード:18KB)][PDF形式(PDF:62KB)
  10. 副作用等延長用申請書及び医師の意見書
    様式1-6[WORD形式(ワード:24KB)][PDF形式(PDF:109KB)
  11. 市町村民税額合算除外希望申請
    様式3[WORD形式(ワード:22KB)][PDF形式(PDF:70KB)
  12. 受給資格変更申請書
    様式5[WORD形式(ワード:20KB)][PDF形式(PDF:26KB)
  13. 療養費払い請求書、委任状及び証明書
    様式6・裏面・様式7[WORD形式(ワード:18KB)][PDF形式(PDF:52KB)
  14. 受給者証再交付申請
    様式8[WORD形式(ワード:15KB)][PDF形式(PDF:22KB)

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部薬務感染症対策課

電話:087-832-3302,3303,3304

FAX:087-861-1421