償還払い申請について

特定医療費支給認定の申請者が、認定の審査中等で受給者証が発行されていない間に、自己負担上限額を超えて支払った医療費について、受給者証発行後に請求していただけます。
ご提出いただく書類は、次のとおりです。

• 特定医療費（指定難病）償還払い請求書
• 自己負担上限額管理票（原本）
• 医療費証明書（自己負担上限額管理票に特定医療費の記載がない場合）
• 特定医療費にかかる領収書
• 支払った医療費が高額療養費制度の適用になる場合は、まず高額療養費の手続きを取った上で、高額療養費支給決定通知書等、返還された額が確認できる書類のコピーを添付
  • 「特定医療費（指定難病）償還払い請求書」（ワード：20KB）
  • 「特定医療費（指定難病）償還払い請求書」記載について（ワード：29KB）
  • 医療費証明書（ワード：21KB）
  • 医療費証明書（記載例、医療機関用）（ワード：53KB）
  • 医療費証明書（記載例、調剤薬局用）（ワード：53KB）

令和5年10月1日から医療費助成期間が変更となります。

新規申請における特定医療費の支給開始日（医療費助成の開始日）が、現在の「申請日」から、「重症化時点」等まで遡りとなります。

詳しくは「令和5年10月1日からの難病医療費助成制度の変更に伴うお知らせ」（PDF：690KB）をご確認ください。

書類の提出先・お問い合わせ先

郵送での提出に御協力をお願いします。