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公開日:2022年12月7日

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知能検査(発達検査)情報提供

療育手帳判定時における知能検査(発達検査)の情報の提供について

  • 特別児童扶養手当、障害基礎年金の申請、学校への報告や就学指導のためなど、当所で受けた知能検査(発達検査)のIQ(DQ)の値が必要な方に「情報提供書」により情報を提供いたします。

情報の提供が必要な方へ

「情報提供依頼書」に必要事項をご記入の上、障害福祉相談所に提出してください。なお、「情報提供依頼書」の記入及び提出にあたっては、下記の留意事項の確認をお願いします。

留意事項

  • (1)申請のできる方は、18歳以上の本人、親権者、療育手帳に記載されている保護者、成年後見人です。
  • (2)「情報提供依頼書」を提出する前に、必ず障害福祉相談所に連絡をお願いします。
    障害福祉相談所TEL087-867-2696
  • (3)「情報提供書」の受け取り方法は、次のいずれかです。
    1. 直接、障害福祉相談所の窓口に受け取りに来る場合
      • 受け取りは原則「申請者」本人です。
      • 代理の方が取りに来られる場合は、「情報提供依頼書」の下の欄に申請者の署名を添えて、代理人名の記入をお願いします。
      • 受け取りの際には、本人確認の書類(マイナンバーカード、運転免許証、保険証等)が必要です。
    2. 郵送での受け取りを希望する場合
      • 申請者あてに簡易書留でお送りしますので、404円分の切手が必要となります。「情報提供依頼書」と一緒に障害福祉相談所に提出をお願いします。

情報提供依頼書(PDF形式)(PDF:63KB)

学校の先生で就学指導等のために生徒の情報が必要な方へ

保護者の「同意書」を添えて、学校長名で情報提供の「依頼文」をお送りください。

留意事項

  • (1)「依頼文」及び「同意書」については、下記の様式例を参考にしてください。
  • (2)「依頼文」を提出する前に、必ず障害福祉相談所に連絡をお願いします。
    障害福祉相談所TEL087-867-2696
  • (3)「情報提供依頼書」の受け取り方法は、次のいずれかです。
    1. 担任の先生等が、直接、障害福祉相談所の窓口に受け取りに来る場合
      • 学校名、受け取りに来る先生の職・氏名の記入をお願いします。依頼者(学校長)と受け取りに来る方が異なる場合は、委任欄に記入してください。
      • なお、受け取りの際には本人確認の書類(マイナンバーカード、運転免許証、保険証等)が必要です。
    2. 郵送での受け取りを希望する場合
      • 依頼者あてに簡易書留でお送りしますので、404円分の切手が必要となります。
      • 「依頼文」「同意書」と一緒に障害福祉相談所に提出をお願いします。

依頼文、同意書の様式例(DOCX形式)(ワード:17KB)

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部障害福祉相談所

電話:087-867-2696

FAX:087-867-3050