土壌汚染対策法関係様式

土壌汚染対策法施行規則

番号等	名称	ファイル形式等	電子申請
様式第1	土壌汚染状況調査結果報告書（第3条）	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：63KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第2	特定有害物質の種類の通知申請書	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：55KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第3	土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：48KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第4	承継届出書	Word（ワード：16KB） PDF（PDF：45KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第5	土地利用方法変更届出書	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：44KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第6	一定の規模以上の土地の形質の変更届出書	Word（ワード：22KB） PDF（PDF：62KB） 記載例（PDF：119KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
添付書類	地番の一覧表（様式第6の添付書類）	Excel（エクセル：14KB） PDF（PDF：16KB） 記載例（PDF：65KB）	ー
様式第7	土壌汚染状況調査結果報告書（土地の形質の変更）	Word（ワード：22KB） PDF（PDF：72KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第8	土壌汚染状況調査結果報告書（第5条）	Word（ワード：18KB） PDF（PDF：60KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第20	指定の申請書	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：46KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）

要措置区域関係

番号等	名称	ファイル形式等	電子申請
様式第9	汚染除去等計画書	Word（ワード：30KB） PDF（PDF：75KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第10	工事完了報告書	Word（ワード：19KB） PDF（PDF：58KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第11	実施措置完了報告書	Word（ワード：18KB） PDF（PDF：48KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第12	帯水層の深さに係る確認申請書	Word（ワード：16KB） PDF（PDF：50KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第13	指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書	Word（ワード：16KB） PDF（PDF：59KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第14	地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：69KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）

形質変更時要届出区域関係

番号等	名称	ファイル形式等	電子申請
様式第15	形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：68KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第16	施行管理方針に係る確認申請書（変更届出書）	Word（ワード：28KB） PDF（PDF：62KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第17	施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書	Word（ワード：18KB） PDF（PDF：69KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第18	施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：60KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第19	施行管理方針の廃止届出書	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：59KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）

汚染土壌の搬出関係

番号等	名称	ファイル形式等	電子申請
様式第24	要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書	Word（ワード：18KB） PDF（PDF：61KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第25	搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：67KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第26	汚染土壌の区域外搬出届出書	Word（ワード：19KB） PDF（PDF：64KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第27	汚染土壌の区域外搬出変更届出書	Word（ワード：16KB） PDF（PDF：46KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第28	非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書	Word（ワード：18KB） PDF（PDF：58KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第30	搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書	Word（ワード：20KB） PDF（PDF：61KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）

汚染土壌処理業に関する省令

番号等	名称	ファイル形式等	電子申請
様式第1	汚染土壌処理業許可申請書 ＜手数料＞ 許可申請：220,000円 許可更新申請：182,000円	Word（ワード：26KB） PDF（PDF：78KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第2	汚染土壌処理業に係る変更許可申請書 ＜手数料＞202,000円	Word（ワード：18KB） PDF（PDF：51KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第3	汚染土壌処理業に係る変更届出書	Word（ワード：17KB） PDF（PDF：50KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第4	汚染土壌処理業に係る休止・廃止・再開届出書	Word（ワード：21KB） PDF（PDF：48KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第5	廃止措置実施報告書	Word（ワード：16KB） PDF（PDF：45KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第6	汚染土壌処理業譲渡及び譲受承認申請書 ＜手数料＞120,000円	Word（ワード：20KB） PDF（PDF：56KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第7	合併・分割承認申請書 ＜手数料＞120,000円	Word（ワード：19KB） PDF（PDF：55KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第8	相続承認申請書 ＜手数料＞120,000円	Word（ワード：19KB） PDF（PDF：56KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第10	汚染土壌処理業許可証の書換え・再交付申請書	Word（ワード：16KB） PDF（PDF：45KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）

土壌汚染対策法に基づく指定調査機関及び指定支援法人に関する省令

番号等	名称	ファイル形式等	電子申請
様式第1	指定申請書 ＜手数料＞30,900円	Word（ワード：18KB） PDF（PDF：54KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第2	指定の更新申請書 ＜手数料＞24,800円	Word（ワード：19KB） PDF（PDF：59KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第10	変更届出書	Word（ワード：18KB） PDF（PDF：50KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）
様式第11	業務廃止届出書	Word（ワード：18KB） PDF（PDF：53KB）	電子申請 （外部サイトへリンク）

受付窓口

〒760−8570
高松市番町四丁目1番10号
香川県環境森林部環境管理課
087−832−3218

高松市内の土地に関する受付窓口は、高松市環境指導課（TEL 087−834−5755）です。

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