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ページID:6476

公開日:2017年4月1日

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指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療・精神通院医療)指定申請書等様式

指定要領・療養担当規程

項目 育成医療・更生医療 精神通院医療
指定自立支援医療機関_指定要領

指定要領(PDF:225KB)

指定要領(PDF:171KB)

療養担当規程

療養担当規程(PDF:69KB)

療養担当規程(PDF:69KB)

申請・届出様式 ※各様式において押印不要となりました。

必要書類一覧

新規指定申請

項目 育成医療・更生医療 精神通院医療
病院・診療所

育成医療・更生医療(ワード:45KB)
育成医療・更生医療(PDF:472KB)

精神通院医療(ワード:25KB)
精神通院医療(PDF:189KB)

薬局

育成医療・更生医療(ワード:26KB)
育成医療・更生医療(PDF:235KB)

精神通院医療(ワード:26KB)
精神通院医療(PDF:226KB)

訪問看護

育成医療・更生医療(ワード:23KB)
育成医療・更生医療(PDF:149KB)

精神通院医療(ワード:27KB)
精神通院医療(PDF:146KB)

主たる医師・薬剤師の変更

項目 育成医療・更生医療 精神通院医療
病院・診療所

育成医療・更生医療(ワード:35KB)
育成医療・更生医療(PDF:159KB)

精神通院医療(ワード:25KB)
精神通院医療(PDF:128KB)

薬局

育成医療・更生医療(ワード:28KB)
育成医療・更生医療(PDF:138KB)

精神通院医療(ワード:21KB)
精神通院医療(PDF:141KB)

変更届出書(主たる医師・薬剤師の変更以外)

※変更届が必要な事項(PDF:64KB)

項目 育成医療・更生医療、精神通院医療_共通様式
様式3

育成医療・更生医療、精神通院医療(ワード:24KB)
育成医療・更生医療、精神通院医療(PDF:109KB)

誓約書

育成医療・更生医療、精神通院医療(ワード:20KB)
育成医療・更生医療、精神通院医療(PDF:115KB)

休止・廃止・再開・処分届出書

項目 育成医療・更生医療、精神通院医療_共通様式
様式5

育成医療・更生医療、精神通院医療(ワード:30KB)
育成医療・更生医療、精神通院医療(PDF:91KB)

指定辞退申出書

項目 育成医療・更生医療、精神通院医療_共通様式
様式6

育成医療・更生医療、精神通院医療(ワード:29KB)
育成医療・更生医療、精神通院医療(PDF:89KB)

指定更新申請書

項目 育成医療・更生医療 精神通院医療
病院・診療所

育成医療・更生医療(ワード:25KB)
育成医療・更生医療(PDF:205KB)

精神通院医療(ワード:23KB)
精神通院医療(PDF:165KB)

薬局

育成医療・更生医療(ワード:24KB)
育成医療・更生医療(PDF:214KB)

精神通院医療(ワード:23KB)
精神通院医療(PDF:194KB)

訪問看護

育成医療・更生医療(ワード:23KB)
育成医療・更生医療(PDF:149KB)

精神通院医療(ワード:22KB)
精神通院医療(PDF:145KB)

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部障害福祉課

電話:087-832-3291

FAX:087-806-0240