指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療・精神通院医療）指定申請書等様式

次回審査分（令和7年8月1日付指定）の指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）のうち、「新規指定申請」と「主たる医師・薬剤師の変更」に係る申請書等の提出期限は、令和7年5月30日（金曜日）【厳守】です。

 

指定要領・療養担当規程

項目	育成医療・更生医療	精神通院医療
指定自立支援医療機関＿指定要領	指定要領（PDF：23KB）	指定要領（PDF：17KB）
療養担当規程	療養担当規程（PDF：69KB）	療養担当規程（PDF：69KB）

令和5年2月1日より各様式において連絡先メールアドレスの記載欄を追加いたしました。

申請・届出様式

必要書類一覧

• 育成医療・更生医療（PDF：137KB）
• 精神通院医療（PDF：112KB）

各様式において押印不要となりました。

新規指定申請

項目	育成医療・更生医療	精神通院医療
病院・診療所	育成医療・更生医療（ワード：45KB） 育成医療・更生医療（PDF：295KB）	精神通院医療（ワード：25KB） 精神通院医療（PDF：163KB）
薬局	育成医療・更生医療（ワード：26KB） 育成医療・更生医療（PDF：37KB）	精神通院医療（ワード：26KB） 精神通院医療（PDF：192KB）
訪問看護	育成医療・更生医療（ワード：23KB） 育成医療・更生医療（PDF：23KB）	精神通院医療（ワード：27KB） 精神通院医療（PDF：127KB）

主たる医師・薬剤師の変更

項目	育成医療・更生医療	精神通院医療
病院・診療所	育成医療・更生医療（ワード：35KB） 育成医療・更生医療（PDF：21KB）	精神通院医療（ワード：25KB） 精神通院医療（PDF：109KB）
薬局	育成医療・更生医療（ワード：28KB） 育成医療・更生医療（PDF：25KB）	精神通院医療（ワード：21KB） 精神通院医療（PDF：116KB）

変更届出書（主たる医師・薬剤師の変更以外）

※変更届が必要な事項（PDF：63KB）

項目	育成医療・更生医療、精神通院医療＿共通様式
様式3	育成医療・更生医療、精神通院医療（ワード：24KB） 育成医療・更生医療、精神通院医療（PDF：97KB）
誓約書	育成医療・更生医療、精神通院医療（ワード：20KB） 育成医療・更生医療、精神通院医療（PDF：115KB）

休止・廃止・再開・処分届出書

項目	育成医療・更生医療、精神通院医療＿共通様式
様式5	育成医療・更生医療、精神通院医療（ワード：30KB） 育成医療・更生医療、精神通院医療（PDF：81KB）

指定辞退申出書

項目	育成医療・更生医療、精神通院医療＿共通様式
様式6	育成医療・更生医療、精神通院医療（ワード：29KB） 育成医療・更生医療、精神通院医療（PDF：89KB）

指定更新申請書

項目	育成医療・更生医療	精神通院医療
病院・診療所	育成医療・更生医療（ワード：25KB） 育成医療・更生医療（PDF：27KB）	精神通院医療（ワード：23KB） 精神通院医療（PDF：145KB）
薬局	育成医療・更生医療（ワード：25KB） 育成医療・更生医療（PDF：33KB）	精神通院医療（ワード：23KB） 精神通院医療（PDF：173KB）
訪問看護	育成医療・更生医療（ワード：23KB） 育成医療・更生医療（PDF：22KB）	精神通院医療（ワード：22KB） 精神通院医療（PDF：127KB）

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