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公開日:2017年4月1日

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指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療・精神通院医療)指定申請書等様式

次回審査分(令和6年3月1日付指定)の指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)のうち、「新規指定申請」と「主たる医師・薬剤師の変更」に係る申請書等の提出期限は、令和6年1月5日【厳守】です。

 

指定要領・療養担当規程

項目 育成医療・更生医療 精神通院医療
指定自立支援医療機関_指定要領

指定要領(PDF:23KB)

指定要領(PDF:17KB)

療養担当規程

療養担当規程(PDF:69KB)

療養担当規程(PDF:69KB)

令和5年2月1日より各様式において連絡先メールアドレスの記載欄を追加いたしました。

申請・届出様式

必要書類一覧

各様式において押印不要となりました。

新規指定申請

項目 育成医療・更生医療 精神通院医療
病院・診療所

育成医療・更生医療(ワード:45KB)
育成医療・更生医療(PDF:295KB)

精神通院医療(ワード:25KB)
精神通院医療(PDF:163KB)

薬局

育成医療・更生医療(ワード:26KB)
育成医療・更生医療(PDF:37KB)

精神通院医療(ワード:26KB)
精神通院医療(PDF:192KB)

訪問看護

育成医療・更生医療(ワード:23KB)
育成医療・更生医療(PDF:23KB)

精神通院医療(ワード:27KB)
精神通院医療(PDF:127KB)

主たる医師・薬剤師の変更

項目 育成医療・更生医療 精神通院医療
病院・診療所

育成医療・更生医療(ワード:35KB)
育成医療・更生医療(PDF:21KB)

精神通院医療(ワード:25KB)
精神通院医療(PDF:109KB)

薬局

育成医療・更生医療(ワード:28KB)
育成医療・更生医療(PDF:25KB)

精神通院医療(ワード:21KB)
精神通院医療(PDF:116KB)

変更届出書(主たる医師・薬剤師の変更以外)

※変更届が必要な事項(PDF:63KB)

項目 育成医療・更生医療、精神通院医療_共通様式
様式3

育成医療・更生医療、精神通院医療(ワード:24KB)
育成医療・更生医療、精神通院医療(PDF:97KB)

誓約書

育成医療・更生医療、精神通院医療(ワード:20KB)
育成医療・更生医療、精神通院医療(PDF:115KB)

休止・廃止・再開・処分届出書

項目 育成医療・更生医療、精神通院医療_共通様式
様式5

育成医療・更生医療、精神通院医療(ワード:30KB)
育成医療・更生医療、精神通院医療(PDF:81KB)

指定辞退申出書

項目 育成医療・更生医療、精神通院医療_共通様式
様式6

育成医療・更生医療、精神通院医療(ワード:29KB)
育成医療・更生医療、精神通院医療(PDF:89KB)

指定更新申請書

項目 育成医療・更生医療 精神通院医療
病院・診療所

育成医療・更生医療(ワード:25KB)
育成医療・更生医療(PDF:27KB)

精神通院医療(ワード:23KB)
精神通院医療(PDF:145KB)

薬局

育成医療・更生医療(ワード:25KB)
育成医療・更生医療(PDF:33KB)

精神通院医療(ワード:23KB)
精神通院医療(PDF:173KB)

訪問看護

育成医療・更生医療(ワード:23KB)
育成医療・更生医療(PDF:22KB)

精神通院医療(ワード:22KB)
精神通院医療(PDF:127KB)

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部障害福祉課

電話:087-832-3291

FAX:087-806-0240