介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

加算等を新たに算定する場合や、その内容に変更が生じる場合は、次のとおり届出をする必要があります。

<提出書類>

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
3. 添付書類

<提出期日>

1. 居宅系サービス：毎月15日以前は翌月から、毎月16日以降は翌々月からの算定
2. 施設系サービス（ショートステイ・特定含む）：届出日の翌月（届出が受理された日が月の初日である場合は当該月）から算定
3. 訪問看護ステーションの緊急時訪問看護加算は届出受理日から算定
4. 介護職員処遇改善加算（介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算を含む）は届出日の翌々月から算定
5. 減算に係る届出は速やかに提出

<提出方法>

• 厚生労働省電子申請届出システムによる申請
• 持参又は郵送による提出
• 処遇改善加算等（計画書・実績報告書）については、当該ページをご確認ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：29KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（PDF：79KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• 体制等状況一覧表（エクセル：251KB）
• 体制等状況一覧表（PDF：910KB）

添付書類一覧表及び様式

<介護給付費算定に係る添付書類一覧（チェック用）>

• 居宅サービス用（PDF：202KB）
• 施設サービス、短期入所、特定施設入居者生活介護（PDF：498KB）

<添付書類様式>

様式番号	別紙様式
別紙5	介護給付費の割引に係る割引率の設定（エクセル：20KB） 介護給付費の割引に係る割引率の設定（PDF：26KB）
別紙6	平面図（エクセル：18KB） 平面図（PDF：23KB）
別紙7	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：21KB） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（PDF：55KB） [各サービスごとの勤務形態一覧表（標準様式）掲載ページ]
別紙7-2	有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：30KB） 有資格者等の割合の参考計算書（PDF：161KB）
別紙7-3	テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（エクセル：20KB） テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（PDF：47KB）
別紙8	定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：18KB） 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）（PDF：28KB）
別紙9,9-2, 9-3	特定事業所加算に係る届出書、重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（エクセル：41KB） 特定事業所加算に係る届出書、重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（PDF：86KB）
別紙10	訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（エクセル：25KB） 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（PDF：52KB）
別紙11	口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：21KB） 口腔連携強化加算に関する届出書（PDF：44KB）
別紙12, 12-2	認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル：30KB） 認知症専門ケア加算に係る届出書（PDF：66KB）
別紙13	看取り連携体制加算に係る届出書（エクセル：20KB） 看取り連携体制加算に係る届出書（PDF：48KB）
別紙14, 14-2,14-3, 14-4,14-6	サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：56KB） サービス提供体制強化加算に関する届出書（PDF：72KB） （参考）サービス提供体制強化加算計算表（エクセル：73KB）
別紙15	訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（エクセル：18KB） 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（PDF：19KB）
別紙16	緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：25KB） 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（PDF：66KB）
別紙17	専門管理加算に係る届出書（エクセル：19KB） 専門管理加算に係る届出書（PDF：29KB）
別紙18	遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（エクセル：18KB） 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（PDF：29KB）
別紙19	看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）（エクセル：22KB） 看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）（PDF：30KB） （参考）看護体制強化加算要件確認表（エクセル：18KB）
別紙20	訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（エクセル：21KB） 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（PDF：40KB）
別紙21	生活相談員配置等加算に係る届出書（エクセル：19KB） 生活相談員配置等加算に係る届出書（PDF：29KB）
別紙22,22-2	中重度者ケア体制加算に係る届出書、利用者の割合に関する計算書（エクセル：27KB） 中重度者ケア体制加算に係る届出書、利用者の割合に関する計算書（PDF：149KB）
別紙23,23-2	認知症加算に係る届出書、利用者の割合に関する計算書（エクセル：28KB） 認知症加算に係る届出書、利用者の割合に関する計算書（PDF：170KB）
別紙24	通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（エクセル：20KB） 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（PDF：39KB）
別紙25,25-2	看護体制加算に係る届出書（エクセル：27KB） 看護体制加算に係る届出書（PDF：36KB）
別紙26	医療連携強化加算に係る届出書（エクセル：18KB） 医療連携強化加算に係る届出書（PDF：47KB）
別紙27	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（エクセル：23KB） テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（PDF：52KB）
別紙28	生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：25KB） 生産性向上推進体制加算に係る届出書（PDF：64KB）
別紙29,29-2 29-3,29-4	基本施設サービス費等に係る届出書（エクセル：196KB） 基本施設サービス費等に係る届出書（PDF：137KB）
別紙30,30-2	介護医療院の基本施設サービス費に係る届出書（エクセル：31KB） 介護医療院の基本施設サービス費に係る届出書（PDF：57KB）
別紙31	介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書（エクセル：26KB） 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書（PDF：58KB）
別紙32,32-2	入居継続支援加算に係る届出書（エクセル：36KB） 入居継続支援加算に係る届出書（PDF：66KB）
別紙33	夜間看護体制加算に係る届出書（エクセル：19KB） 夜間看護体制加算に係る届出書（PDF：33KB）
別紙34,34-2	看取り介護体制に係る届出書（エクセル：24KB） 看取り介護体制に係る届出書（PDF：44KB）
別紙35	高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（エクセル：24KB） 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（PDF：40KB）
別紙37,37-2	日常生活継続支援加算に関する届出書（エクセル：30KB） 日常生活継続支援加算に関する届出書（PDF：62KB）
別紙38	栄養マネジメント体制に関する届出書（エクセル：20KB） 栄養マネジメント体制に関する届出書（PDF：36KB）
別紙39	配置医師緊急時対応加算に係る届出書（エクセル：20KB） 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（PDF：40KB）
別紙40	認知症チームケア推進加算に係る届出書（エクセル：22KB） 認知症チームケア推進加算に係る届出書（PDF：47KB）
別紙41	褥瘡マネジメント加算に関する届出書（エクセル：19KB） 褥瘡マネジメント加算に関する届出書（PDF：26KB）

 

 

（別紙一式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等（エクセル：968KB）

その他加算に関するお知らせ

• 訪問介護事業所における同一建物減算について

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