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指定申請等様式集
1.2.3.6の手続きについては、厚生労働省電子申請届出システムから申請することも可能です。
1.指定申請・更新申請関係
<新規指定申請>
<更新申請>
<その他>
- 指定を不要とする届出書（様式第一号（四））（エクセル：20KB）
- 指定を不要とする届出書（様式第一号（四））（PDF：28KB）
- 指定辞退届出書（様式第一号（八））（エクセル：21KB）
- 指定辞退届出書（様式第一号（八））（PDF：26KB）
- 居宅サービス（みなし指定）開始届出書（エクセル：31KB）
- 居宅サービス（みなし指定）開始届出書（PDF：55KB）
2.変更届・再開届・廃止届・休止届関係
- 再開届出書（様式第一号（六））（エクセル：19KB）
- 再開届出書（様式第一号（六））（PDF：25KB）
- 廃止（休止）届出書（様式第一号（七））（エクセル：22KB）
- 廃止（休止）届出書（様式第一号（七））（PDF：25KB）
- 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（様式第一号（三））（エクセル：31KB）
- 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（様式第一号（三））（PDF：47KB）
3.介護老人保健施設・介護医療院等関係
- 介護老人保健施設（介護医療院）開設許可事項変更申請書（様式第一号（九））（エクセル：21KB）
- 介護老人保健施設（介護医療院）開設許可事項変更申請書（様式第一号（九））（PDF：37KB）
- 介護老人保健施設（介護医療院）管理者承認申請書（様式第一号（十））（エクセル：21KB）
- 介護老人保健施設（介護医療院）管理者承認申請書（様式第一号（十））（PDF：27KB）
- 介護老人保健施設（介護医療院）広告事項許可申請書（様式第一号（十一））（エクセル：20KB）
- 介護老人保健施設（介護医療院）広告事項許可申請書（様式第一号（十一））（PDF：21KB）
「開設許可事項変更申請書」の提出の際は、「指定申請等手数料について」を併せてご確認ください。
4.協力医療機関に関する届出書
基準省令の改正に伴い、令和6年度から、年に1回以上、協力医療機関と入所者の急変時等における対応を確認するとともに、当該協力医療機関の名称等を届け出ることが義務付けられました。
【対象施設】介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、特定施設入居者生活介護、養護老人ホーム、軽費老人ホーム
協力医療機関に関する届出書について、電子申請・届出システムによる届出も可能です。以下のサイトから手続きを行ってください。
https://apply.e-tumo.jp/pref-kagawa-u/offer/offerList_detail?tempSeq=6347（外部サイトへリンク）
5.業務管理体制届出関係
- 業務管理体制届出書（第1号様式）（ワード：30KB）
- 業務管理体制届出書（第1号様式）（PDF：89KB）
- 業務管理体制届出事項変更届出書（第2号様式）（ワード：24KB）
- 業務管理体制届出事項変更届出書（第2号様式）（PDF：63KB）
6.老人福祉法に基づく届出関係
- 老人居宅生活支援事業開始届出書（第1号様式）（PDF：98KB）
- 老人居宅生活支援事業開始届出書（第1号様式）（ワード：22KB）
- 老人居宅生活支援事業変更届出書（第2号様式）（PDF：142KB）
- 老人居宅生活支援事業変更届出書（第2号様式）（ワード：24KB）
- 老人居宅生活支援事業廃止（休止）届出書（第3号様式）（PDF：151KB）
- 老人居宅生活支援事業廃止（休止）届出書（第3号様式）（ワード：24KB）
- 老人デイサービスセンター等設置届出書（第4号様式）（PDF：157KB）
- 老人デイサービスセンター等設置届出書（第4号様式）（ワード：24KB）
- 老人デイサービスセンター等変更届出書（第8号様式）（PDF：148KB）
- 老人デイサービスセンター等変更届出書（第8号様式）（ワード：27KB）
- 老人デイサービスセンター等廃止（休止）届出書（第12号様式）（PDF：156KB）
- 老人デイサービスセンター等廃止（休止）届出書（第12号様式）（ワード：27KB）
7.その他
[ 法人番号 ]8000020370002