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公開日:2019年3月5日

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

加算等を新たに算定する場合や、その内容に変更が生じる場合は、次のとおり届出をする必要があります。

<提出書類>

  1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  3. 添付書類

<提出期日>

  1. 居宅系サービス:毎月15日以前は翌月から、毎月16日以降は翌々月からの算定
  2. 施設系サービス(ショートステイ・特定含む):届出日の翌月(届出が受理された日が月の初日である場合は当該月)から算定
  3. 訪問看護ステーションの緊急時訪問看護加算は届出受理日から算定
  4. 介護職員処遇改善加算(介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算を含む)は届出日の翌々月から算定
  5. 減算に係る届出は速やかに提出

【令和6年介護報酬改定に伴う届出書の提出について】

(提出期日)令和6年4月12日(金曜日)

訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所リハビリテーションで、6月から算定開始する加算等に係る届出の提出期限は、令和6年5月15日(水曜日)まで

  • 処遇改善加算等については、当該ページをご確認ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

<令和6年4月~>

<令和6年6月~>

添付書類一覧表及び様式

<介護給付費算定に係る添付書類一覧(チェック用)>

<添付書類様式>

様式番号 別紙様式
別紙5

介護給付費の割引に係る割引率の設定(エクセル:20KB)

介護給付費の割引に係る割引率の設定(PDF:26KB)

別紙6

平面図(エクセル:18KB)

平面図(PDF:23KB)

別紙7

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:21KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:55KB)

別紙7-2

有資格者等の割合の参考計算書(エクセル:29KB)

有資格者等の割合の参考計算書(PDF:161KB)

別紙7-3

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(エクセル:20KB)

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(PDF:47KB)

別紙8

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(エクセル:18KB)

期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(PDF:28KB)

別紙9,9-2,

9-3

特定事業所加算に係る届出書、重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書(エクセル:41KB)

特定事業所加算に係る届出書、重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書(PDF:86KB)

別紙10

訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書(エクセル:25KB)

訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書(PDF:50KB)

別紙11

口腔連携強化加算に関する届出書(エクセル:21KB)

口腔連携強化加算に関する届出書(PDF:44KB)

別紙12,

12-2

認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:30KB)

認知症専門ケア加算に係る届出書(PDF:66KB)

別紙13

看取り連携体制加算に係る届出書(エクセル:20KB)

看取り連携体制加算に係る届出書(PDF:48KB)

別紙14,

14-2,14-3,

14-4,14-6

サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:56KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(PDF:72KB)

(参考)サービス提供体制強化加算計算表(エクセル:73KB)

別紙15

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(エクセル:18KB)

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(PDF:19KB)

別紙16

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(エクセル:25KB)

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(PDF:66KB)

別紙17

専門管理加算に係る届出書(エクセル:19KB)

専門管理加算に係る届出書(PDF:29KB)

別紙18

遠隔死亡診断補助加算に係る届出書(エクセル:18KB)

遠隔死亡診断補助加算に係る届出書(PDF:29KB)

別紙19

看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)(エクセル:22KB)

看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)(PDF:30KB)

(参考)看護体制強化加算要件確認表(エクセル:18KB)

別紙20

訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(エクセル:21KB)

訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(PDF:40KB)

別紙21

生活相談員配置等加算に係る届出書(エクセル:19KB)

生活相談員配置等加算に係る届出書(PDF:29KB)

別紙22,22-2

中重度者ケア体制加算に係る届出書、利用者の割合に関する計算書(エクセル:27KB)

中重度者ケア体制加算に係る届出書、利用者の割合に関する計算書(PDF:149KB)

別紙23,23-2

認知症加算に係る届出書、利用者の割合に関する計算書(エクセル:28KB)

認知症加算に係る届出書、利用者の割合に関する計算書(PDF:170KB)

別紙24

通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(エクセル:20KB)

通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(PDF:39KB)

別紙25,25-2

看護体制加算に係る届出書(エクセル:27KB)

看護体制加算に係る届出書(PDF:36KB)

別紙26

医療連携強化加算に係る届出書(エクセル:18KB)

医療連携強化加算に係る届出書(PDF:47KB)

別紙27

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル:23KB)

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(PDF:52KB)

別紙28

生産性向上推進体制加算に係る届出書(エクセル:25KB)

生産性向上推進体制加算に係る届出書(PDF:64KB)

別紙29,29-2

29-3,29-4

基本施設サービス費等に係る届出書(エクセル:196KB)

基本施設サービス費等に係る届出書(PDF:137KB)

別紙30,30-2

介護医療院の基本施設サービス費に係る届出書(エクセル:31KB)

介護医療院の基本施設サービス費に係る届出書(PDF:57KB)

別紙31

介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書(エクセル:26KB)

介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書(PDF:58KB)

別紙32,32-2

入居継続支援加算に係る届出書(エクセル:36KB)

入居継続支援加算に係る届出書(PDF:66KB)

別紙33

夜間看護体制加算に係る届出書(エクセル:19KB)

夜間看護体制加算に係る届出書(PDF:33KB)

別紙34,34-2

看取り介護体制に係る届出書(エクセル:24KB)

看取り介護体制に係る届出書(PDF:44KB)

別紙35

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(エクセル:24KB)

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(PDF:40KB)

別紙37,37-2

日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:30KB)

日常生活継続支援加算に関する届出書(PDF:62KB)

別紙38

栄養マネジメント体制に関する届出書(エクセル:20KB)

栄養マネジメント体制に関する届出書(PDF:36KB)

別紙39

配置医師緊急時対応加算に係る届出書(エクセル:20KB)

配置医師緊急時対応加算に係る届出書(PDF:40KB)

別紙40

認知症チームケア推進加算に係る届出書(エクセル:22KB)

認知症チームケア推進加算に係る届出書(PDF:47KB)

別紙41

褥瘡マネジメント加算に関する届出書(エクセル:19KB)

褥瘡マネジメント加算に関する届出書(PDF:26KB)

 

 

(別紙一式)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等【令和6年4月】(エクセル:1,152KB)

(別紙一式)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等【令和6年6月】(エクセル:1,100KB)

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部長寿社会対策課

電話:施設サービスGr(832)3266 在宅サービスGr(832)3269 介護人材Gr(832)3267 保険者支援Gr(832)3270 地域包括ケア推進Gr(832)3271

FAX:087-806-0206